5.9.202 3 28- הכינוס השנתי ה של החברה הישראלית לאיכות ברפואה מלון דייויד אינטרקונטיננטל, תל אביב ספר תקצירים עיצוב מחדש של מערכת הבריאות בעולם משתנה
פתח דבר - החברה הישראלית לאיכות ברפואה וכל חברי הוועד: פרופ' רן בליצר - יו"ר מלי קושא - מתכללת פרופ' יעקב דרייהר- מזכיר ד"ר דודי דביר - גזבר ד"ר ורד אייזנברג עדנה בר-רצון פרופ' רחלי ווילף-מירון מגר' שלומית ישי ד"ר מנואל כץ ד"ר אסנת לב ציון קורח ד״ר ריזאן סח׳ניני-חורי ד"ר יפה עין גל פטריסיה צימרמן ד"ר איליה קגן ד"ר טניה קרדש גיא תבורי פרופ' רן בליצר גב' מלי קושא יו"ר החברה יו"ר הכנס אנו מאחלים לכולם כנס פורה ומוצלח חברות.ים יקרות.ים, של החברה הישראלית לאיכות ברפואה יצא לדרך. 28- הכינוס השנתי ה מדי שנה, הכנס דן בסוגיות המרכזיות של איכות ובטיחות הטיפול הרפואי בישראל. הכנס, בהשתתפות צוותים רב מקצועיים בארגוני הבריאות בישראל, מהווה הבמה המרכזית בישראל להתעדכנות ולהצגת עבודות איכות ומחקרים. עיצוב מחדש של מערכת הבריאות בעולם משתנה, זהו הנושא המרכזי השנה. ההתקדמות המואצת בעולמות טכנולוגיות המידע, הבינה המלאכותית, והמחסור המתגבר במשאבים במערכת הבריאות, מייצר לכל רוחב המערכת חשיבה מחדש על תהליכי העבודה, מדידת האיכות, והמתקדמים שבהם יוגשו ויוצגו בכנס השנה. בנוסף, כמדי שנה, בכנס יוצגו ויידונו מדידת איכות ובטיחות הטיפול בבתי חולים, בקהילה ועל הרצף, תוך מתן דגש לעבודת צוות לקידום איכות ובטיחות בכל רמות מערכת הבריאות בעולם משתנה. יוצגו הניסיונות למדוד ולהעריך את איכות השירות וחוויית המטופל ולפעול על פי תוצאות המדידה. נושאים ותחומים מרכזיים נוספים: • תהליכי עבודה חדשים מבוססי טכנולוגיה • לקידום איכות הטיפול AI • כלים תומכי החלטה • מנהיגות לחדשנות במציאות משתנה • שיתופי פעולה בין ארגוני בריאות לרשויות מקומיות, תעשייה וממשל • צמצום פערים בעידן הדיגיטלי • איכות חיים בקרב הצוותים בעבודה • עבודת צוות- שיתופי פעולה בתוך ומחוץ לארגון • איכות ובטיחות בשעת חרום • מנהיגות לקידום איכות, בטיחות ושירות • דילמות ניהוליות בקידום איכות והתמודדות עימם ספר תקצירים זה מכיל את תקצירי העבודות אשר מוצגות במושבים המקבילים בכנס וכמו כן את רשימת כל הפוסטרים בחלוקה לקטגוריות. ישנם פוסטרים המופיעים ביותר מקטגוריה אחת. • הכשרת מנהיגות לאיכות בדגש על עבודת צוות • שימוש בטכנולוגיות וטכנולוגיות מידע לשיפור חווית המטופל • חדשנות ויצירתיות בתהליכי איכות • מדידת איכות השירות והעצמת המטופל • ניהול טיפול כוללני בקרב האזרחים הוותיקים • טיפול פליאטיבי • שירותים דיגיטליים, טכנולוגיה ורשתות חברתיות לקידום איכות הטיפול • בטיחות המטופל והצוות המטפל • צמצום פערים בבריאות • מדידה והערכת ביצועים
3 התכנסות וכיבוד קל ביקור בתערוכה, תצוגת פוסטרים, צילומים בנושא חמלה וטיפול בחירות לוועד המנהל של החברה הישראלית לאיכות ברפואה מליאת פתיחה, ברכות ומושב בוקר יו”ר: מלי קושא, יו”ר הכנס, החברה הישראלית לאיכות ברפואה • מלי קושא - יו”ר הכנס, החברה הישראלית לאיכות ברפואה מנכ”ל משרד הבריאות • משה בר סימן טוב, יו”ר ההסתדרות הרפואית בישראל (הר”י)• פרופ’ ציון חגי, יו”ר החברה הישראלית לאיכות ברפואה• פרופ’ רן בליצר, פאנל בנושא: עיצוב מחדש של מערכת הבריאות בעולם משתנה 12 מנחה: קרן מרציאנו, פרשנית כלכלית, חדשות חברי הפאנל: • יו”ר דירקטוריון מאוחדתאיל גבאי, • מנכ”לית מכבי שירותי בריאותסיגל דדון, • מנכ”ל כלליתאלי כהן, • מנכ”ל לאומית שירותי בריאותחיים פרננדס, משה בר סימן טוב, מנכ”ל משרד הבריאות בראיון לקרן מרציאנו, פרשנית כלכלית - איך מעצבים את מחדש את מערכת הבריאות בעולם משתנה 12 חדשות קצב קצב תרדוף: קצב השינויים הטכנולוגיים והמדעיים והשלכותיו על עולם הבריאות חוקר עתידים וראש המעבדה למציאות מדומה, אונ’ בר אילןפרופ’ דוד פסיג, הפסקה וכיבוד קל ביקור בתערוכה, תצוגת פוסטרים, צילומים בנושא חמלה וטיפול בחירות לוועד המנהל של החברה הישראלית לאיכות ברפואה מושבים מקבילים א’ ארוחת צהריים ביקור בתערוכה, תצוגת פוסטרים, צילומים בנושא חמלה וטיפול בחירות לוועד המנהל של החברה הישראלית לאיכות ברפואה מושבים מקבילים ב’ מליאת צהריים יו”ר: פרופ’ רן בליצר, יו“ר החברה הישראלית לאיכות ברפואה קידום בריאות-הלכה למעשה מאוחדתאלעד זיו, בית רבקהשרית זיו, מחדשנות לטרנספורמציה במרכז הרפואי שיבא סמנכ״ל חדשנות וטרנספורמציה במרכז הרפואי שיבאפרופ׳ איל צימליכמן, איכות ורפואה בדרך אחרת מנהל היחידה לרפואה מקוונת, מכבי שירותי בריאותד”ר דניאל קון, חדשנות במאוחדת בעולם משובש מנהלת חדשנות ומערכות מידע, מאוחדתקטי בר שלום, 2023 מנהיגות לחדשנות בבית חולים מנהל שירות צנתורי לב מורכבים ומנהל מרכז החדשנות, בילינסוןד״ר ליאור פרל, בעולם הרוקחות המשתנה AI שילוב , מנהל שירותי הרוקחות ורוקח ארצי, לאומיתמגר׳ טל רוה חדשנות - הלכה למעשה סמנכ”ל וראש מערך החדשנות כלליתפרופ’ רן בליצר, מליאת סיום וסיכום יו”ר: יעקב דרייהר, מזכיר החברה הישראלית לאיכות ברפואה הכרזה על תוצאות הבחירות לוועד המנהל - החברה הישראלית לאיכות ברפואה יושבי ראש וועדת הבחירותד”ר ירון מושקט ופרופ’ חיים ביטרמן, אותות הוקרה לעבודות איכות מקרב הציבור הרחב שחוללו שינוי - מלי קושא אותות הוקרה לצילומים בנושא חמלה וטיפול - פרופ’ יעקב דרייהר אותות הוקרה לעבודות איכות מצטיינות משדרת הפוסטרים - עדנה בר-רצון דברי סיכום: מלי קושא, יו“ר הכנס פרופ‘ רן בליצר, יו“ר החברה 08:00-08:45 08:45-11:00 09:20 10:05 10:20 11:00-11:30 11:30-13:00 13:00-14:00 14:00-15:00 15:00-16:10 15:00 15:10 15:20 15:30 15:40 15:50 16:00 16:10-17:30 16:10 16:20 16:30 16:40 17:00 תכנית הכנס: עיצוב מחדש של מערכת הבריאות בעולם משתנה
מושבים מקבילים א' | 11:30-13:00 1 ' מושב א מדידה והערכת ביצועים סמנכ"ל יו"ר: ד"ר דב אלבוקרק, חטיבת רפואה, מאוחדת מנהלת סקרים יו"ר: ד"ר יפה עין גל, ומבדקי איכות, אגף בכיר איכות ובטיחות הטיפול, משרד הבריאות 2 ' מושב א תהליכי עבודה מבוססי-טכנולוגיה משנה למנכ"ל יו"ר: ד"ר ערן רוטמן, וראש חטיבת בריאות, מכבי ראש האגף יו"ר: ד"ר ורד אייזנברג, לרישוי מוסדות, משרד הבריאות 3 ' מושב א קידום בריאות יו"ר: פרופ' בשארה בשאראת, יו"ר החברה לקידום בריאות האוכלוסייה הערבית, הר"י, לשעבר מנהל בית חולים יו"ר: ד"ר אסנת לב ציון קורח, מנכ"לית המרכז הרפואי שמיר 11:30 חותרות לחיים אורית זיו יוזמת קבוצת הלביאות הוורודות - ציבור רחב 11:40 האם הקפדה משמעה הדרכה? הקשר בין הרגלי בריאות של אחיות להדרכת מטופלים עם סוכרת לינדה פרז מרכז רפואי ברזילי 11:50 "לגדול בריא" - האם נהפוך חלום למציאות? עינת אורון מאוחדת 12:00 יתרונות המעקב במרפאת נשאיות אצל נשים נשאיות BRCA1/2 פרופ' לנה שגיא-דאין מרכז רפואי כרמל 12:10 מודל רב מקצועי היברידי לטיפול בהשמנה - הניסיון של מחוז הצפון עופרי בנדריהם מנור מכבי שירותי בריאות 12:20 שילוב אחות בבית ספר יסודי ותפקידה כמקדמת בריאות התלמידים אילונה ברנץ המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון 12:30 חידושים בטיפול במיאסתניה גרביס ד''ר קרן רגב מומחית בנוירולוגיה, מנהלת שירות לטרשת נפוצה, היחידה לנוירואימונולוגיה, המערך הנוירולוגי. המרכז הרפואי תל אביב בחסות 12:50 תיג"ר - תוכנית יישומית לגילוי מוקדם של סרטן ריאה בקהילה LDCT באמצעות איזנה קפלן לביא מכבי שירותי בריאות 12:55 זריקת עידוד: שילוב מעכבי וסטטינים יעיל יותר PCSK9 במניעת תחלואה קרדיווסקולרית ממונותרפיה ד"ר יעל טופול מכבי שירותי בריאות 11:30 להמריא ולהבריא יניב קלעי מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל 11:40 אשפוז בית למטופלים מורכבים עבד מחאמיד הדסה עין כרם 11:50 "יום בחיים" - רפואה מרחוק ברפואת משפחה והקשר שלה לשביעות הרצון של הרופאים פרופ' מיכל שני שירותי בריאות כללית 12:00 התאמת טכנולוגיה בינלאומית לשימוש במחלקות ילדים בישראל לבחינת שיעור אירועים בלתי רצויים בטיפול תרופתי ואפיונם עמית גוטקינד המרכז הרפואי שיבא תל השומר 12:10 תכנון פריסת תשתיות של בתי מרקחת בישראל באמצעות כלים דיגיטליים חני שרודר מטה משרד הבריאות 12:20 מוקד וירטואלי לרפואה דחופה – אימוץ ואופי השימוש במערכת ד"ר משה שטיינר חיל הרפואה, צה"ל 12:30 חדשנות במחלות מעי דלקתיות- הדרך ארוכה ומפותלת ד״ר עירית אבני מרכז רפואי רבין בחסות 12:50 MEMED BV יעילות בדיקת בניהול הגישה למחלות חום בילדים במוקדי רפואה דחופה ד"ר בועז קלמוביץ מכבי שירותי בריאות 12:55 הטמעת מערכת לניהול סימפטומים באמצעות אפליקציה במרכז לרפואת הסרטן אלכס גלפר המרכז הרפואי שיבא תל השומר 11:30 הטמעת גישת Enhanced Transtheoretical Model Intervention (ETMI) בטיפול בכאבי גב תחתון במכבי שרותי בריאות ד"ר רון פלדמן אוניברסיטת אריאל בשומרון 11:40 מדידת אי השנות מחלת סרטן שד-נתוני אמת בישראל מגר' אביבה בן ברוך מכבי שרותי בריאות 11:50 מדדים מובילים המשפיעים על תוחלת חיים בריאים: ניתוח מתוך סקר אורך איילת גרינבאום אריזון מטה משרד הבריאות 12:00 מעקב אחר הטיפול באמינוגליקוזידים וונקומיצין ד"ר אינה ישראלי מרכז רפואי רבין 12:10 עצמאות ויעילות הטיפול במזרק אפיפן בקרב בני נוער בעלי אלרגיות למזון איריס גרינבאום מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל 12:20 הבדלים בין עמדות מטופלים ומטפלים לגבי מדדי איכות להערכת גישת "המטופל במרכז" במרכזים רפואיים אקדמיים ד"ר רפאל הוד שנקר. הנדסה. עיצוב. אמנות. 12:30 העתיד בפיתוח חיסונים לזיהומים נשימתיים פרופ' ליאור נשר מנהל המכון למחלות זיהומיות, סורוקה – מרכז רפואי אוניברסיטאי בחסות 12:50 CLABSI הורדת שיעורי ביחידה לטיפול נמרץ כללי אלדד דוד נידם בית החולים האונ' אסותא אשדוד 12:55 צעד אחר צעד - משחרור להחלמה איריס לניאדו בית חולים רפאל נאום בזק
4 ' מושב א צמצום פערים בבריאות מ״מ אחות יו"ר: ד״ר לימור יריב, ראשית ומנהלת המחלקה לחינוך ומחקר, כללית רוקחת יו"ר: מגר' שלומית ישי, קלינית, אוניברסיטת בר אילן 5 ' מושב א שיתופי פעולה בתוך ומחוץ לארגון סמנכ"לית יו"ר: ד"ר אורלי ווינשטיין, חטיבת בתי החולים, כללית רופאה יו"ר: ד"ר ריזאן סח'ניני ח'ורי, מחוזית, מחוז צפון, מכבי 6 ' מושב א בטיחות המטופל והצוות המטפל סמנכ"לית יו"ר: ד"ר יפעת ארליך, בכירה לאיכות ובטיחות, משרד הבריאות מנהל מערך יו"ר: ד"ר מנואל כץ, בטיחות הטיפול, מאוחדת 11:30 מתאם בין מדדים אובייקטיבים לסובייקטיבים בדירוג מרקמי מזון, שונות בין-מוסדית, והקשר בין מרקם המזון לצריכה תזונתית ד"ר אושרת סלע-וייס מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל 11:40 תרומת תרביות סיקור אקטיביות לשליטה בשיעורי רכישה של Carbapenem resistant זיהומי בבית Acinetobacter baumannii חולים אנדמי מלכה יעקובוב מרכז רפואי ע"ש אדית וולפסון 11:50 הכנה טרום ניתוחית הכוללת הפחתה כמותית-למחצה של נשאות אפית לסטפילוקוק זהוב מפחיתה סיכון לזיהומים בניתוחים אורתופדים רבקה יוספוביץ גאוי מרכז רפואי סורוקה 12:00 התערבות רב מקצועית להפחתה ומניעת זיהומים לאחר ניתוחי לב רותי משאלי הרצליה מדיקל סנטר 12:10 מצב בריאות הלב של הישראלים גיל מלצר, מייסד ומנכ"ל אגודת הלב הישראלית 12:20 עיצוב כגורם המשנה התנהגות דליה שילוני ציבור רחב 12:3 0 אשפוז בית פסיכיאטרי – תוצאים ורציונל ד"ר עמית סעד פסיכיאטר ומנהל רפואיהיחידה לאשפוז בית פסיכיאטרי NOVOHEALTH בחסות 12:50 עמדת הציבור לגבי בטיחות הטיפול במערכת הבריאות בישראל דנה ארד שירותי בריאות כללית 12:55 קול קורא לפתרון שקט - ניהול מושכל של התרעות מכשור רפואי ביחידות לטיפול נמרץ אירית וייסבורד מרכז רפואי רבין 11:30 טיפול רפואי מותאם אישית - מניעת אשפוזים חוזרים רחלי חן - ארבלי מכבי שירותי בריאות 11:40 רשמים מ"כוכב מאיר": חוויות מקצועיות של רופאים ואחיות בבית חולים שדה בעת הפלישה הרוסית לאוקראינה נטלה שטיבלמן המרכז הרפואי זיו 11:50 פצע על ציר קהילה-בית חולים תמאדר סעדיה שירותי בריאות כללית 12:00 אשפוז בית - השלם גדול על סך חלקיו לנה שלפנקוב מאוחדת שירותי בריאות 12:10 הפעלת המודל הקנדי בקרב למניעת COPD מטופלים עם אשפוזים חוזרים ופניות למיון ניהל ח'טיב, שירותי בריאות כללית 12:20 זמן אשך עדי מזרחי-שרקון עמותת חלאסרטן ציבור רחב 12:30 חידושים בתחום הליפידים בדגש על שיפור חוויית המטופל פרופ' זאזא יעקבישוילי מנהל המערך לקרדיולוגיה במחוז תל אביב יפו, כללית, יו”ר החוג לקרדיולוגיה בקהילה, האיגוד הקרדיולוגי בישראל בחסות 12:50 ויטמין או תרופת מרשם? שתחילתו Vit.B6 סיפורו של בדיווח לניהול סיכונים וסופו בשינוי הנחיות רגולטור ד"ר ענבל יפרח-דמארי מכבי שירותי בריאות 12:55 כואב, אבל פחות: טיפול בכאב לאחר ניתוח בעזרת פרוטוקול המופעל ע''י הצוות הסיעודי דמיטרי אברין המרכז הרפואי כרמל 11:30 רצף טיפול בדמנציה– ליווי ביו-פסיכו-סוציאלי למטופל ובני משפחתו נטלי שפיר מאוחדת 11:40 בדיקות סקר רטינופתיה - הנגשת השירות באמצעות מצלמות ניידות ד"ר הילה נצר-טומקינס מכבי שירותי בריאות 11:50 שימוש בהרדמה כללית לביצוע טיפולי שיניים בילדים על ציר הזמן ד"ר סיגל מזור שירותי בריאות כללית 12:00 מאתו"ת- מבחן סידור תרופות ממוחשב - הערכה קוגניטיבית לקשישים אורית ליף מרכז רפואי מאיר 12:10 איכות חיים ותפקוד כליות אצל קשישים- נתונים פרוספקטיביים של מחקר SCOP E יהודית מלצר מכבי שירותי בריאות 12:20 הסיכון לדמנציה ומוות בקרב אנשים עם תסמיני סכיזופרניה המופיעה בגיל מאוחר פרופ' ערד קודש מאוחדת 12:30 אתגר השוויוניות ברפואה מותאמת אישית: כיצד להתמודד עם אי שיויון 21 בבריאות במאה ה פרופ נדב דוידוביץ', ראש בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת בן גוריון, וראש תחום מדיניות בריאות, מרכז טאוב בחסות 12:50 שימוש מושכל באופיאואידים- fentanyl השימושים במדבקות ד"ר יוסי לומניצקי רוקח ראשי, מכבי שירותי בריאות 12:55 התערבות מותאמת לאוכלוסייה החרדית להפרעת קשב פרופ' יובל בלוך מרכז לבריאות הנפש שלוותה נאום בזק תכנית הכנס: עיצוב מחדש של מערכת הבריאות בעולם משתנה
מושבים מקבילים ב' | 14:00-15:00 1 ' מושב ב שימוש בטכנולוגיות לשיפור חווית המטופל מנהל המרכז יו"ר: פרופ' טריף בדר, הרפואי קפלן ובית חולים הרצפלד, כללית רופאה יו"ר: ד"ר טניה קרדש, מחוזית, מחוז ירושלים והשפלה, מכבי 2 ' מושב ב איכות חיים בקרב הצוות המטפל סמנכ"ל משאבי אנוש, יו"ר: דרור דין, מאוחדת ALL.CAN מנהל יו"ר: גיא תבורי, ישראל 3 ' מושב ב מדידת איכות השירות והעצמת המטופל סגנית אחות יו"ר: לימור אייזנברג, ראשית ומנהלת המח' לאסדרת כ"א, מינהל הסיעוד, משרד הבריאות רופא משפחה יו"ר" ד"ר דוד דביר, ויועץ בתחום הסכרת 14:00 תפקידם של בני משפחה בשיפור מוכנות המטופל לשחרור מבית החולים: מודל תיווך רב משתני ד"ר נוסייבה ריאן - גרה אוניברסיטת חיפה 14:10 "קול הילדים למען כל הילדים" – הקמת מועצת ילדים ונוער, מטופלי בית החולים אפרת מילנר מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל 14:20 איכות חיים ותפקוד בניתוחי החלפת מפרקים - דיווח סובייקטיבי של המטופל ד"ר הילה וידל הרצליה מדיקל סנטר 14:30 דברים שרואים משם תובנות ממסע המטופל איריס טייטלבאום Wise content ציבור רחב 14:40 איזון מיטבי של ערכי זרחן-סידן במטופלי דיאליזה באמצעות פרוטוקול מובנה והדרכה מותאמת-אישית אסתר דוד מרכז רפואי הדסה בירושלים 14:45 מידת ההסכמה בין מטופלים לאחר שבר צוואר ירך והצוות המטפל בנוגע ליעדי השיקום ד״ר ויסאם אבו אחמד בית הספר לבריאות הציבור של הדסה והאוניברסיטה העברית 14:00 קשר בין צדק והוגנות במקום עבודה לבין שחיקה, עיסוק במשימה וכוונות עזיבה רגינה יאבורסקי המרכז הרפואי לגליל 14:10 מחזקים את המערכת החיסונית של בית החולים ד"ר שני ברוש המרכז הרפואי כרמל 14:20 : העדפות לבחירת Y דור ההתמחות של הדור החדש של סטודנטים לרפואה ד"ר ג'וש שרודר המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה 14:30 ׳בית חולים תחת אש׳ - השפעת חוסן ותחושת סכנה על התייצבות צוותים לעבודה בתקופת הסלמה ביטחונית שרה סברו-כהן מכבי שירותי בריאות 14:40 יוצרים עתיד: מערכת שירה לליווי ומעקב אחר חולים המטו-אונקולוגים ד"ר איה גוזלן טלמור סורוקה – מרכז רפואי אוניברסיטאי 14:45 בחינת התועלת של ייעוץ תרופתי במטופלים מרובי תרופות עם ובלי טכנולוגיה תומכת-החלטה ד"ר אולגה בריימן טקץ' מאוחדת 14:00 "הזדמנות אחרונה למתן מידע" – איגרת למטופל בשחרור אתי אלנהורן מרכז רפואי העמק 14:10 הפחתת שיעורי אי-הופעה לקולונוסקופיה אמבולטורית באמצעות הדרכה דיגיטלית מותאמת-אישית ד"ר ליאת דויטש מרכז רפואי תל אביב 14:20 שדרוג חווית המטופל והרופא בהיבט של הגשת וקבלת אישורים להתחייבויות ד"ר דינה סבן לאומית שירותי בריאות 14:30 רציתי שתדעו - יוזמת הבריאות 2022 המובילה לשנת דקלה הרצוג טוויג ציבור רחב 14:40 הדרכה דיגיטלית מותאמת אישית לקראת קולונוסקופיה ילנה צ'צ'ולין מרכז רפואי רבין 14:45 הערכת העלות התוספתית של צריכת שירותי בריאות בקרב מחלימי קורונה לאורך זמן: מחקר פרוספקטיבי-היסטורי ד"ר יעל וולף שגיא שירותי בריאות כללית נאום בזק
4 ' מושב ב חדשנות ויצירתיות בתהליכי איכות מנהלת ביובנק, יו"ר: ד"ר דנה ארד, מערך החדשנות, כללית יו"ר: פרופ' רחלי ווילף-מירון, מנהלת התוכנית הלאומית למדידת זמני המתנה ברפואה 5 ' מושב ב למנהיגות AI בין ראש חטיבת יו"ר: ד״ר דודו דגן, המרכזים הרפואיים הממשלתיים מנהלת יו"ר: פטריסיה צימרמן, מחוז מרכז, כללית 6 ' מושב ב תהליכי עבודה מבוססי טכנולוגיה מנהלת מערך יו"ר: סמדר שרבי, האיכות חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים משרד הבריאות" ראש החוג יו"ר: ד"ר איליה קגן, לסיעוד, המכללה האקדמית אשקלון 14:00 קיצור תורים על ידי שירות טריאז' מבוסס מודלי שפה טבעית כתהליך שירות עצמי ברפואה מרחוק נמרוד בלומקין ציבור רחב 14:10 שירותי רפואה מרחוק: האם המטופלים שבעי רצון טליש רזי בניטה שירותי בריאות כללית 14:20 קיצור תורים לטיפול בבריאות הנפש באמצעות ניהול יזום של רשימות המתנה ליאור ביטון פמי - שירותי רפואה בע"מ 14:30 ביסוס והטמעת בפגייה NIDCAP שיטת אוסנת סיגל המרכז הרפואי לגליל 14:40 אבחון אופורטוניסטי של אוסטאופורוזיס על ידי בינה מלאכותית: מחקר רטרוספקטיבי במרכז שלישוני יהונתן בארי אוניברסיטת בן-גוריון בנגב וסורוקה – מרכז רפואי אוניברסיטאי 14:45 עידוד לאורח חיים בריא: התערבות מבוססת בינה מלאכותית להערכת אפקטיביות תכנית כללית אקטיב בשיפור מדדים קליניים ד"ר עפר הדס שירותי בריאות כללית 14:00 חמלה ואנושיות כערך לקידום תוצאים מלי קושא מנהלת רשת הדיור המוגן ובית חולים גריאטרי לשעבר, נוה עמית, מאוחדת 14:10 הטמעת מודל בינה מלאכותית לחיזוי עמידויות בזיהומי שתן לשימוש מושכל באנטיביוטיקה ברפואת קהילה ד"ר שירלי שפירא בן דוד מכבי שירותי בריאות 14:20 מבדק איכות - המנוף לקידום ושינוי פרדיגמת הטיפול בכף רגל סוכרתית ד"ר יפה עין-גל משרד הבריאות 14:30 סיעוד – היום ומחר: תפיסת האחיות והאחים בנוגע למקצוע הסיעוד ועתידם המקצועי בעולם המשתנה ד"ר מרינה לאוננקו שירותי בריאות כללית 14:40 הדרכת הורים למצבי חירום והחייאה בתינוקות וילדים לירון לובטון מרכז רפואי קפלן 14:45 הוראות מרדים טרום ניתוחיות וביצוען: פרויקט איכות ובטיחות במערך הכירורגי לבנה יעקובסון המרכז הרפואי לגליל 14:00 התוכנית הלאומית להערכת מדדי תהליך ותוצאה במערך השיקום בבריאות הנפש בקהילה פרופ' איתמר גרוטו, התוכנית הלאומית להערכת מדדי תוצא ומדדי תהליך בשיקום בריאות הנפש במשרד הבריאות, חברת ״שביט״ 14:10 מגן או חרב - ליקויים ברישום ברשומה הרפואית יונית סונגו, מרכז רפואי העמק 14:20 השפעת רוקח ייעודי במחלקת המטואונקולוגיה על תופעות לוואי מתרופות וצריכת שירותי בריאות מגר' ערין חטיב אלעבאסי שירותי בריאות כללית 14:30 גישה רב-ממדית להערכת אמינות פונים להכרת נכות מאירועי לחימה PTSD בשל ד"ר שלמה מנדלוביץ מרכז לבריאות הנפש שלוותה 14:40 בחינת חרדה בילדים בחדר טיפולים במרפאות ושיטות להפחתתה סוהיר גרזוזי המרכז הרפואי לגליל 14:45 רפואת רחוב- הנגשת טיפול רפואי מותאם לחסרי וחסרות בית עו״ס רוני-לי סנה מייסדת ויו״ר רפואת רחוב תל-אביב יפו ציבור רחב נאום בזק תכנית הכנס: עיצוב מחדש של מערכת הבריאות בעולם משתנה
8 עיצוב מחדש של מערכת הבריאות בעולם משתנה חסות פלטינום חסות זהב חסות כסף תודה לארגונים ולחברות על התמיכה בכנס:
9 תקצירי הרצאות 1 ' מושב א מדידה והערכת ביצועים
10 ד"ר נועה בן עמי, מרצה בכירה, מנהלת המעבדה לחקר כאבי גב ושלד שריר, המחלקה לפיזיותרפיה, אוניברסיטת אריאל בשומרון , דוקטורנט במעבדה לחקר כאבי גב ושלד שריר, המחלקה לפיזיותרפיה, אוניברסיטת אריאל ופיזיותרפיסט, רון פלדמן מחוז מרכז, במכבי שרותי בריאות, ד"ר דן אווירו, רופא המשפחה המחוזי, מחוז מרכז, מכבי שרותי בריאות, תמר ביבר, פיזיותרפיסטית מחוזית, מחוז מרכז, מכבי שרותי בריאות. רקע כאב גב תחתון הוא הגורם הראשון בעולם לפגיעה באיכות חיים, מוגבלות תפקודית ונכות. הטיפולים המוצעים לסובלים מהתופעה לא ניתנים לפי ההנחיות העדכניות, הם מבלבלים ומטעים וגרוע מכך רוב הטיפולים מיותרים או אינם יעילים וגורמים לסבל והוצאות כספים מיותרת. הטיפול המוכח והיעיל בכאבי גב תחתון לפי ההנחיות העדכניות הינו טיפול עצמי בסימפטומים, שגרת חיים רגילה ודבקות , היא שיטת טיפול המבוססת Enhanced Transtheoretical Model Intervention (ETMI) בפעילות גופנית. על מודלים התנהגותיים ומתמקדת בהדרכת מטופלים לניהול עצמי של סימפטומים והגברת העסוק הוכיחה יעילות קלינית וכלכלית במחקר קליני מבוקר במטופלים הסובלים ETMI בפעילות גופנית. מכאבי גב תחתון כרוניים במערכת בריאות ציבורית. מטרה בקרב פיזיותרפיסטים במערכת בריאות ציבורית, עבור מטופלים ETMI הערכת היתכנות הטמעת גישת הסובלים מכאבי גב תחתון. שיטות . שיעור הפיזיותרפיסטים 1 : מחקר הטמעה. היתכנות ההטמעה הוערכה בהתבסס על ארבעה מדדים תפיסות ETMI (Fidelity) .3 . שימוש נכון בשיטת 2 בטיפול במטופלים ETMI שישלבו את גישת . השוואת 4- בטיפול במטופלים עם כאבי גב (מחקר איכותני) ו ETMI הפיזיותרפיסטים לגבי הטמעת ETMI מדדי תוצאה (תפקוד, כאב, פחד מפני תנועה ואורך סדרת טיפול) בין מטופלים שטופלו בשיטת לבין כאלו שקיבלו פיזיותרפיה רגילה. ממצאים ETMI פיזיותרפיסטים שילבו את גישת ETMI. 61 (56%) פיזיותרפיסטים עברו הכשרה בגישת 109 לפי הנחיות הגישה, והעבירו מסרים מבוססי ETMI בטיפול במטופלים. הפיזיותרפיסטים טיפלו ב . בראיונות האיכותניים עם )Low Value care( מדע למטופלים ולא השתמשו בטיפולים בעלי ערך נמוך הפיזיותרפיסטים נחשפו יתרונות הגישה, החסמים והזדמנויות לשיפור. אנליזה נערכה על ממדי התוצאה הראו ירידה משמעותית ETMI (N=152) מטופלים עם כאב גב כרוני. מטופלים אשר טופלו ב- 1,120 של ) כמו p<0.001 ביקורים בפיזיותרפיה רגילה 6.1 לעומת ETMI ביקורים בסדרת 4.9( באורך סדרת הטיפול ) p<0.001 בפיזיותרפיה 12.1 נקודות בפוטו לעומת 16.5 גם שיפור משמעותי במדדי התפקוד (עליה ב ). הירידה בכאב הייתה שווה בשתי p<0.001 3.7 לעומת ETMI נקודות ב 9.8 ופחד מפני תנועה (שיפור ב .)p<0.5 בפיזיותרפיה 1.7 לעומת ETMI ב 1.9 הקבוצות (ירידה של מסקנות והמלצות אחד מהאתגרים הגדולים ביותר העומדים בפני קהילת הבריאות העולמית הוא היכולת להטמיע וליישם את ההנחיות העדכניות המבוססות מחקר בעולם האמיתי, במערכת בריאות ציבורית. הממצאים במחקר במערכת בריאות ציבורית. יש לבדוק את הטמעת הגישה ETMI זה מדגישים את ישימות הטמעת גישת לטווח הארוך. Enhanced Transtheoretical Model הטמעת גישת בטיפול בכאבי גב תחתון במכבי שרותי בריאות Intervention )ETMI(
11 מדידת אי השנות מחלת סרטן שד-נתוני אמת בישראל , מחלקת ניהול איכות, מכבי שירותי בריאות, פרופ מירב בן דוד, אסותא מגר' אביבה בן ברוך ניר זיגמן, מכבי שירותי בריאות, דר' נאוה זיגלמן, מכבי שירותי בריאות, שיר שלוסר, מכבי שירותי בריאות. רקע ממקרי הממאירות, 32% בישראל סרטן השד הינו השכיח מכלל גידולי הנשים ואחראי ל .)DCIS עם סרטן שד לא פולשני ( 12% נשים עם ממאירות שד, מתוכן 5400 מידי שנה מאובחנות כ 69 בעולם מבחינת שיעורי ההיארעות ושיעורי תמותה נמוכים, במקום ה 26 ישראל נמצאת במקום ה .)WHO (במדינות המדווחות ל הוקמה ועדה רב מקצועית משותפת לנציגי מכבי ואסותא לצורך הגדרת מדדים קליניים 2021 בשנת אשר יעקבו אחר הטיפול ותוצאיו במטופלות עם ממאירות שד במכבי. במסגרת זו הוגדר מדד החלמה אשר עוקב אחר שיעור אי הישנות (חזרת מחלה בשד המטופל, גרורות מרוחקות, ממאירות שניה) בקרב קבוצה זו. מטרות . הגדרת אלגוריתם שיאפיין את המטופלות ללא הישנות מחלה והשוואה לשיעורי ההחלמה המדווחים 1 . מעקב אחר נתוני אמת ואפיון אופי החזרה (חזרה בשד המטופל, גרורות 2 . בספרות הבינלאומית מרוחקות) וכן הופעת ממאירות שניה. השיטה תוקף עם הערת מחלה קשה 2016 • מעקב אחר נשים אשר נותחו לראשונה בחציון ראשון של .2016 למנותחת, הטמעת שיפורים באלגוריתם ותיקופו במטופלות אשר נותחו בחציון השני של שנים ממועד הניתוח, הוחרגו נשים אשר ביצעו ניתוח שד או 6 • תקופת המעקב הוגדרה משנה עד ביצעו הקרנות לפני תקופת הבדיקה. • טיפולי קרינה ותרופות שנרכשו תויגו לטיוב האלגוריתם. אמצעים אותרו מטופלות בסיכוי לאיתור הישנות בתקופת המעקב כמוגדר על פי הקריטריונים הבאים: • ביצוע ניתוח שד נוסף במהלך תקופת המעקב • אשפוז יום אונקולוגי • קרינה נוספת • רכשו אחת מהתרופות EVEROLIMUS, FULVESTRANT, PALBOCICLIB, LAPATINIB, OLAPARIB, RIBOCICLIB הבאות: תוצאות נשים בחציון הראשון, שיעור המטופלות אשר נמצאה אי הישנות מחלה עמד 546 של COHORT מתוך , בבדיקה ידנית של התיקים הרפואיים נמצא 86.1% לפני טיוב, הטיוב הוביל לשיעור של 85.4% על מהמטופלות. 92% שיעור אי הישנות מחלה בקרב 466 של COROT , מתוך 2016 לאחר טיוב האלגוריתם ממסקנות העבודה על החציון הראשון של , ולאחר בדיקה ידנית בתיקים נמצאו 85% , האלגוריתם הצליח לאתר 2016 מטופלות בחציון השני של • גרורות 3.6% מהמטופלות מחלימות. תוצאים אונקולוגיים בכלל האוכלוסיה: • חזרה מקומית 90% • פטירה שלא מממאירות שד 2.3% • מחלה ממארת אחרת 1.7% • גידול בשד השני 5.1% מסרטן שד מסקנות והמלצות מהמטופלות ללא הישנות, נדרש מעבר ידני לאיתור מטופלות 85% •האלגוריתם הצליח לזהות בין כ נוספות. • במעקב נתוני אמת ואפיון אופי החזרה (חזרה בשד המטופל, גרורות מרוחקות) וכן הופעת ממאירות שניה, שיעור המטופלות אשר הבריאו - מתאים למתואר בספרות.
12 מדדים מובילים המשפיעים על תוחלת חיים בריאים: ניתוח מתוך סקר אורך , סמנכ"לית בכירה במנהל תכנון אסטרטגי וכלכלי, צח בן מנחם אנליסט, משרד הבריאות.איילת גרינבאום אריזון חני שרודר, מנהלת תחום תכנון מדיניות , משרד הבריאות. רקע "מפת מדדים לאומיים להזדקנות מיטבית" הוגדר מדד שנות ומספר 150 בהתאם להחלטת ממשלה מספר שנים בבריאות כמדד מרכזי לניטור והערכה של איכות הטיפול בישראל. תוחלת חיים בריאים מוגדרת כסך השנים שבהן אדם חי עם יכולת תפקוד מלאה ללא פגיעה ביכולות התפקוד היומיומיות שלו. אחד המדדים אשר מגדיר שלושה GALI (Global Activity Limitation Indicator) המקובלים בעולם לנושא זה הוא מדד ה- SHARE מצבים של מוגבלות (ללא מוגבלות, מוגבלות חלקית ומוגבלות חמורה). במסגרת סקרי ה- GALI במדינות האיחוד האירופי, לרבות ישראל, מתבצע מעקב אחר מדד ה- 50+ המבוצעים בקרב בני של המשתתפים בסקר, בנוסף למדדים אחרים במגוון תחומים (בריאות פיזית, בריאות נפשית, תפקוד קוגנטיבי וכיו"ב). • הנגשה השירות לבית המטופל • שימוש בפידבק ויזואלי לשיפור תהליכי למידה • משפר הענות ותוצאות תפקודיות, מעודד דבקות לתהליכי שינוי • מחזק את הקשר בין המטפל למטופל • מראה יתרון כלכלי. מטרות בישראל. GALI איתור גורמים מובילים המשפיעים על תוחלת חיים בריאים, כפי שנמדד על ידי מדד ה- שיטות בישראל במגוון תחומים מרכזיים (התנהגויות בריאות, תפקוד קוגנטיבי, בריאות SHARE עיבוד נתוני ה- נפשית ובריאות פיזית), חילוץ מדדים רלוונטיים והכנסתם למודל רגרסיה לוגיסטית מולטינומיאלית לאורך השנים SHARE כמשתנה התלוי. לאור בעיית הרמטיות נתונים בסקרי ה- GALI הכולל את מדד ה- ,GALI והרצון לכלול כמה שיותר מדדים במודל הרגרסיה לטובת בידוד הקשר של כל מדד אינדיבידואלי ל- , לצד מודל רגרסיה נפרד נוסף לבחינת 2012 משנת SHARE הורץ מודל רגרסיה רב-משתנים על נתוני ה- (בתקנון לגיל ומין) על פני GALI ) ל- Cognitive Performance הקשר בין מדד המתאר תפקוד קוגנטיבי ( כל שנות הסקר. ממצאים , כלומר מזוהה עם GALI ביצוע פעילות גופנית מתונה זוהה כמדד מרכזי בעל קשר שלילי מובהק ל- ). כמו כן, תפקוד קוגנטיבי גבוה זוהה גם הוא עם רמת OR=0.4-0.72, P<0.05( רמת מוגבלות נמוכה ). עוד P<0.001 , לכל עלייה ביחידה אחת במדד התפקוד הקוגנטיבי OR=0.32-0.54( מוגבלות נמוכה עלה כי צריכה של סוגי מזון מסוימים בתדירות גבוהה מזוהה עם רמת מוגבלות נמוכה, לרבות פירות ). מנגד, אותרו מדדים המזוהים OR=0.65, P<0.05( ) וכן קטניות וביצים OR=0.47, P<0.05( וירקות ,)OR=3.42-9.58, P<0.001( , לרבות תחושת דיכאון GALI באופן מובהק עם מוגבלות גבוהה במסגרת ה- OR=2.75-4.8,( ), מחלות לב OR=2.05-5.05, P<0.05( ), שבץ OR=2.1, P<0.001( תחלואה בסוכרת .)OR=1.77-4, P<0.05( ) ומחלות ריאה P<0.001 המלצות ופיתוח של תוכניות התערבות GALI איתור נושאים שנמצאו כבעלי קשר חזק והשפעה על מדד הומדידה לאומיות בהתאם יכולים לשפר את איכות הטיפול והארכת תוחלת החיים הבריאה של האוכלוסייה בישראל.
13 מעקב אחר הטיפול באמינוגליקוזידים וונקומיצין , רוקחת קלינית , מרכז רפואי רבין, ד"ר תמר גוטסמן, שירות למחלות זיהומיות ומניעת זיהומים, ד"ר אינה ישראלי מרכז רפואי רבין, בית חולים השרון. רקע קיימת מורכבות בקביעה של המינון לפי משקל גוף ותפקוד כלייתי של הטיפול באמינוגליקוזידים וונקומיצין. כמו כן, ישנו צורך בניטור רמות התרופה בדם. בעקבות זאת, הוחלט להטמיע את השימוש בקרב הקלינאים, ולקדם מעורבות של זיהומאית DAG (Digital Antimicrobial Guidelines) בתוכנת הורוקחת קלינית לצורך הבטחת שימוש מושכל באנטיביוטיקות אלו. מטרה טיוב הטיפול באמינוגליקוזידים וונקומיצין על מנת להפחית שיעור תופעות לוואי והבטחת יעילות טיפולית. שיטות התוכנית לשיפור כוללת בדיקה של חולים המטופלים באמינוגליקוזידים וונקומיצין מתוך כוונה לוודא שהטיפול שאותם מטופלים מקבלים הינו הולם. • העבודה מבוססת על שיתופי פעולה של מספר יחידות ובעלי תפקידים: פנימאים, יחידת זיהומיות, סיעוד, רוקחות, מעבדות ומחשוב. • שימוש תוך הנגשתה באופן חינמי וחדשני לטלפונים ניידים בכף DAG בטכנולוגיות מידע: הטמעת מערכת היד. בנוסף, העברת ידע על ידי הצגת הרצאה בנושא זה לצוות הרופאים במחלקות השונות. • הוצאת דו"ח ממוחשב יומי ומעבר על רשימת המטופלים בתרופות מקבוצות האמינוגליקוזידים וונקומיצין. הדו"ח כולל שמות כל המטופלים, נתוני המטופל, התכשיר האנטיביוטי, המינון והפינוי הכלייתי. • העברת ההמלצות לצוות הרפואי בהתייחס להמשך הטיפול באנטיביוטיקות אלו במידה וישנו צורך בנוסף, תועדה הערה ממוקדת בגיליון .DAG בשינוי כלשהו. הדרכה פרטנית והצלבת המידע עם מערכת הממוחשב על כל חולה שבו ניתנה המלצה לשינוי המינון או הערה בנושא ניטור רמות התרופה בחוצץ הייעודי בתיק הרפואי. • זיהומאית ורוקחת קלינית קיימו ישיבות משוב ובקרה חודשיות. תוצאות מטופלים זכו להתערבות של הצוות לשימוש מושכל באנטיביוטיקה החל מחודש 310 במהלך הפרויקט ועד היום. 2021 יוני בשנת לא תקין). לאחר שנה של התקדמות 114 , תקין 196( מהמקרים המינון האמפירי היה לא תקין 37% - . ב 1 .7% הפרויקט נצפה אחוז שיפור של לא רלוונטי לאור 11- לא תקין ו 180 , תקין 119( מהמקרים 58%- . ניטור הרמות אינו התבצע כנדרש ב 2 מתן חד פעמי שאינו מצריך ניטור רמות תרופה). לאחר שנה של התקדמות הפרויקט נצפה אחוז שיפור .8% של מסקנות ישיבות מחלקתיות תוך העלאת המודעות למתן טיפול יעיל ובטוח באמינוגליקוזידים וונקומיצין, ומעבר על תיקי מטופלים בתרופות אלו תוך יצירת שיח עם הרופאים המטפלים, מאפשרים יצירת יחסי אמון ומובילים להשגת שיעורי היענות גבוהים להמלצות הנוגעות לטיפול התרופתי. כמו כן, פרויקט זה מעלה , לצורך קידום שימוש DAG את החשיבות של הטמעת השימוש בטכנולוגיות מידע, כדוגמת תוכנת המושכל באנטיביוטיקה.
14 עצמאות ויעילות הטיפול במזרק אפיפן בקרב בני נוער בעלי אלרגיות למזון ,אחות אחראית ביה"ח שניידר, מרפאת אלרגיה, פרופ אברהם ביגלמן, ד"ר יורם פייטלסון, ביזונך איריס גרינבאום יטאייש, יהב תהל - ביה"ח שניידר, מרפאת אלרגיה. רקע בשנים האחרונות מתועדת עלייה במספר האלרגיים למזון בכל העולם, מרביתם בקרב ילדים ובני נוער. הטיפול באלרגיות למזון מתמקד בהימנעות מחשיפה לאלרגן ומענה רפואי מהיר ככל האפשר בעת תגובה אלרגית. על אף הסכנות שיש בחשיפה לאלרגן, בני נוער המתמודדים עם אלרגיה למזון מתקשים להקפיד על יישום ההמלצות הרפואיות ונמצאים בסיכון מוגבר לתגובות קשות ואף מוות בעקבות חשיפה לאלרגן. מטרה מטרת המחקר לבחון את הקשר בין מידת העצמאות בניהול הטיפול העצמי לבין מידת ההיענות לטיפול ויעילותו בקרב בני נוער הלוקים באלרגיות מזון. השיטה מדגם נוחות, נשלחו שאלונים לקבוצות ייעודיות של הורים לילדים אלרגיים למזון במדיה החברתית. .28 – גירסה SPSS עיבוד סטטיסטי באמצעות תוכנת תוצאות ,)87%( שנים. רוב המשיבות אימהות 8-18 הורים לילדים עם אלרגיה למזון בגילאי 105 במחקר השתתפו ), גיל 77%( ). רוב הילדים בנים 98%( ) ומגדירות את עצמן כיהודיות 73%( ), אקדמאיות 92%( נשואות 5-6 ) והתגובה האלרגית האחרונה התרחשה במהלך ה 73%( ממוצע בו הגיבו לראשונה אפס עד שנתיים 42% מהילדים לקו לפחות פעם אחת בהתקף אנפילקטי חמור, וב 74% , ). כמו כן 46%( שנים האחרונות 12% ). רק ב 74%( מהמקרים נאלצו להשתמש במזרק אפיפן. הזריקה ניתנה לרוב ע"י קרוב משפחה , בוטנים- 35%- , חלב 45% - מהמקרים הזריקה ניתנה ע"י הילד עצמו. מזונות אלרגיים שכיחים- אגוזים .)alpha Cronbach= 0.748( . במחקר נמצאה רמת מובהקות גבוהה 26% מבני הנוער מקפידים על תזונה בשל חשש מההשלכות האפשריות, רק 80% עוד ממצאים חשובים, רק מהילדים יודעים כיצד להשתמש במזרק 50% , זוכרים לשאת איתם את המזרק בעת יציאה מהבית 60% מהמקרים הם 35%- מהמקרים הילד מידע את חבריו לגבי האלרגיה למזון, אך רק ב 90%- האפיפן. ב מהמקרים הם מזכירים 80% מיידעים את חבריהם כיצד לפעול בזמן תגובה אנפילקטית. הורים מעידים כי ב מהמקרים הם נושאים את המזרק עבור הילדים בזמן אירוע 70% - לילדם לצאת עם המזרק מהבית, וב מהמקרים ההורים יתקשרו לבדוק שהכל בסדר. 60% משפחתי. במידה והילד יוצא לבלות עם חברים, ב מסקנות הנתונים מעידים על מצב מדאיג בקרב בני הנוער. חלק נכבד מקרב בני הנוער לא נושאים עימם מזרק אפיפן ו/או לא יודעים להשתמש בו. הגברת המודעות של בני הנוער, תאפשר טיפול יעיל ובזמן ותפחית סיכונים. זיהוי גורמים מקדמים ומעכבים יקנה נקודת מוצא לפיתוח והקניית פתרונות הולמים לקשיים עימם מתמודדים בני נוער.
RkJQdWJsaXNoZXIy MjgzNzA=